目的 评价应用消肿活血汤配合手术治疗复杂胫骨平台骨折的效果。 方法 将本院28年6月~211年7月收治的3例复杂胫骨平台骨折患者随机分为实验组(n=16)和对照组(n=14),实验组患者采用消肿活血汤配合手术治疗,对照组患者采用常规手术治疗,比较两组患者的疗效。 结果 实验组患者的住院时间、术后负重时间和骨折愈合时间均短于对照组(P<.5);实验组患者的膝关节功能恢复情况优于对照组(P<.5)。 结论 消肿活血汤配合手术治疗复杂胫骨平台骨折治疗效果满意,值得临床推广应用。    关键词 消肿活血汤;复杂胫骨平台骨折;双切口    中图分类号 R274.12 文献标识码 A 文章编号 1674-4721(213)8(a)-18-3    复杂胫骨平台骨折是一种较常见的关节内骨折,其发生数量随着各种创伤的增多而逐渐增多。因为其部位特殊,治疗不当或不积极治疗很容易遗留各种后遗症,如骨折延迟愈合,骨折不愈合,骨折畸形愈合,造成膝关节功能障碍等1-3。消肿活血汤具有良好的消肿、抗凝、祛聚等作用4。本文对28年6月~211年7月采用消肿活血汤配合手术治疗的16例和单纯采用常规手术治疗的14例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料进行回顾性分析,以期了解采用消肿活血汤配合手术治疗复杂胫骨平台骨折的效果,为更加合理有效地治疗复杂胫骨平台骨折供依据。    1 资料与方法    1.1 一般资料    选取本院28年6月~211年7月收治的3例复杂胫骨平台骨折患者。其中采用消肿活血汤配合手术治疗的16例(实验组),男9例,女7例,年龄23~64岁,平均(46.5±5.3)岁;手术治疗的14例(对照组),男8例,女6例,年龄21~63岁,平均(45.8±6.3)岁。所有患者根据X线片及CT检查结果按Schatzker分型,Ⅴ型18例,Ⅵ型12例。所有患者均为闭合性骨折,不伴有半月板、关节内韧带、血管和神经损伤。治疗前的一般情况比较,差异无统计学意义(P>.5)。 
  1.2 手术方法 
  手术均采用双切口双钢板内固定术。麻醉成功后,患者取平卧位,术中根据显露需,身体及患肢略向左右侧倾,术中使用充气止血带。采用后内侧和前外侧双切口联合入路,先选择胫骨后内侧缘切开6~8 cm切口,向外牵开腓肠肌内侧头及半腱肌,显露出胫骨髁部后内侧骨折线,根据后内侧柱骨折情况,用点状复位钳牵引复位,恢复胫骨后内侧柱的支撑力线,然后在后内侧用适当长度的重建钢板固定。第2个切口从膝前外侧切开,使半月板下方显露出外侧关节面,再检查关节面的塌陷情况,通过骨折本身的裂缝或新开骨窗用小骨刀器械撬起塌陷的关节面而恢复关节面的平整。临时用克氏针固定,再取人工骨或自体骨块植入胫骨平台缺损处恢复其完整性,在C臂X线透视下,检查结果符合复位植骨求后,把固定钢板植入胫骨平台外侧。 
  1.3 术后处理 
  所有患者术后切口均放置负压引流48~72 h,使用广谱抗生素6~1 d,术后24 h疼痛缓解后即进行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节跖曲背伸及内外翻功能锻炼,并尽可能行患肢等张锻炼。3 d后,手术中骨性结构固定可靠且骨折复位满意者,即可在下肢CPM机的辅助下行踝、膝关节屈伸功能锻炼,3周后进行患肢不负重下床锻炼,9周后逐渐行负重锻炼。每4周门诊复查1次X线片,并指导患者进行正确的功能锻炼。另外,实验组患者在入院后即给予口服消肿活血汤(院内制剂,主由当归尾9 g、赤芍9 g、土鳖虫6 g、黄柏9 g、人中白3 g、忍冬藤9 g、薏苡仁9 g等药组成),由本院制剂室统一制成汤剂后袋装保存备用,每次3 ml, 3次/d,口服至术后12 d。另外,实验组患者在手术切口愈合拆线后外用消肿活血汤擦拭和熏洗患处,3次/d,连续使用3 d。 
  1.4 观察指标及评价标准 
  观察两组患者的平均手术时间、平均术中及术后出血量、平均住院时间、骨折愈合时间、平均术后开始负重时间。采用Rasmussen胫骨骨折关节功能和HSS膝关节评分标准对效果进行优、良、中、差的判定。 
  1.5 统计学方法 
  使用SPSS 18. 软件进行统计学分析,计量资料用x±s表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<.5为差异有统计学意义。    1.6 随访    对本组患者进行1~2年的随访,平均(1.51±.35)年,观察出院后患者的局部是否疼痛,患肢肌力和关节屈伸情况等。    2 结果    2.1 两组患者术中及术后情况的比较    实验组患者的住院时间、术后负重时间和骨折愈合时间均显著短于对照组(P<.5);两组患者的手术时间和术中及术后出血量比较,差异无统计学意义(P>.5)。 
  2.2 两组患者术后患侧膝关节功能的比较 
  用Rasmussen评分标准评定两组患侧膝关节功能的比较实验组优良率为93.75%,对照组优良率为85.71%,实验组显著高于对照组(P=.21)(表2);用HSS评分标准评定两组患侧膝关节功能的比较实验组优良率为93.75%,对照组优良率为78.57%,实验组显著高于对照组(P=.18)(表3)。 
  2.3 随访结果 
  实验组1例存在轻微的肢体疼痛,2例的患肢肌力为4级,全部患者膝关节屈伸都正常;对照组2例存在轻微的肢体疼痛,1例的患肢肌力为3级,3例的患肢肌力为4级,2例患者的膝关节屈曲功能不同程度受限。 
  3 讨论 
  消肿活血汤由当归尾、赤芍、土鳖虫、黄柏、人中白、忍冬藤、薏苡仁等通筋活络、滋阴养血、利水消肿药物组成。方中当归辛甘温,可活血养血,动中有补,补中有行,其为“亦血中之圣药,诚血中之气药也”;而“芍药,赤者味苦泻性多,能破血通经也”,两者相配合,活血而不伤血,补泻并重;土鳖虫性味咸寒,归肝经,可破瘀血,而续筋骨,既可疗治骨折,又可破除瘀血癥瘕;人中白、黄柏合用滋阴、消瘀、降火;配忍冬藤、薏苡仁除湿、利水、清热,以消除肢体肿胀4。目前,该汤剂已在本院被广泛用于肢体损伤后肿胀的治疗。本研究结果显示,消肿活血汤术前、术后口服和后期外用擦试及熏洗配合手术治疗复杂胫骨平台骨折能显著缩短患者的住院时间、术后负重时间和骨折愈合时间,并且可以显著改善膝关节功能。
  复杂胫骨平台骨折常合并有严重的软组织挫伤,在手术入路的选择上一直存在争议。以前通常采用膝正中切口,虽然可以同时显露双侧平台,有利于手术视野显露,便于以后行关节置换,同时可以获得较满意的骨折和关节面复位,但是这种手术方式不仅增加了伤口感染、伤口裂开、皮缘坏死等并发症发生的概率,而且破坏了骨折处血供,干扰了骨折愈合的生物学环境,最终使骨折不愈合或愈合延迟5-6。 
  由于复杂胫骨平台骨折的外侧平台关节塌陷和粉碎常比较严重,而内侧平台骨折块通常整体向后移位致使内侧平台关节面塌陷和粉碎并不严重,所以前外侧切口可以直接稳定和复位骨折,后内侧切口既能很好地维持关节面的稳定性又能避免过多地剥离软组织7。相关研究表明,采用双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折效果好,复位固定满意,并发症少8。本研究单纯采用双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折,Rasmussen评分标准的优良率为85.71%,HSS评分标准的优良率为78.57%,而且无明显并发症发生,可见双切口入路可以获得外侧和内侧平台更加稳定和准确的复位,而且对软组织损伤少,是治疗复杂胫骨平台骨折一种较好的手术入路,但术中注意两切口的间距≥7 cm8,这样一方面植入钢板后,缝合皮肤时张力不会过高,另一方面不影响皮瓣的血供。 
  术后患者注意合理的饮食和营养摄入,促进骨折端和手术切口软组织的愈合,并积极地预防各种感染的发生9。术后抬高患肢,减少关节和切口处软组织液的渗出,防止渗出导致的局部水肿而影响愈合。适时应用一些抗凝血药物并避免各种凝血药物的应用,改善血液的凝血情况,防治各部位深静脉血栓的形成,促进患肢愈合1-12。 
  应用消肿活血汤配合手术治疗复杂胫骨平台骨折能显著缩短患者的住院时间、术后负重时间和骨折愈合时间,并且可以显著改善膝关节功能。这是一种中西医结合来治疗复杂胫骨平台骨折的方法,它充分发挥了中医药效果显著、经济、副作用小的优势,值得进一步探讨与总结。 
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